Wissen heißt wissen, wo es geschrieben steht - Wissensverwaltung für Ärzte - Arzt mit Plan
Frau mit Notizbuch und Smartphone

Wissen heißt wissen, wo es geschrieben steht – Wissensverwaltung für Ärzte

Manchmal denke ich, wie schön es wäre, als Arzt in einer früheren Epoche zu leben. Am besten dann, wenn man alles medizinische Wissen als Einzelner noch komplett fassen konnte. Das war so gegen Ende des 19. Jahrhunderts vorbei.

OK, ich hätte zwar einem Großteil meiner Patienten gar nicht helfen können und viele wären einfach an Infektionen gestorben.
Dafür hätte ich alle anderen nach dem höchsten Standard der Zeit behandeln können, egal in welcher Fachrichtung.
Und das aus dem Kopf (und vielleicht mithilfe einiger Bücher aus der Bibliothek).

Damals war Wissensverwaltung für Ärzte sehr simpel: man hat einfach alles verfügbare Wissen auswendig gelernt.

Der Anspruch nach dem besten verfügbaren Wissen zu behandeln ist natürlich bis heute geblieben. Aber wie soll der einzelne Arzt diesen Anspruch im Alltag umsetzen können?

Und vor allem wie, wenn er eigentlich hauptberuflich Dokumentierer ist, der in freien Momenten noch Patienten behandelt?

Wenn du der Lage Herr werden willst, muss ein Konzept her, wie du mit diesem fast unendlichen medizinischen Wissen umgehst. Welches Wissen brauchst du wann und woher bekommst du es? Wie speicherst du es ab?

Es gibt keine Universalmediziner mehr

Stell dir vor, du hältst einen riesigen Trichter, in den oben das gesamte medizinische Wissen der Welt hineingeschüttet wird.
Unter dem Trichter liegt nun ein einzelner Patient, der optimal behandelt werden will. Es soll also am Ende nur relevantes Wissen bei diesem Patienten ankommen und zwar so, dass du möglichst wenig Zeit dafür brauchst.

Das Ergebnis muss natürlich auch mit den gängigen Leitlinien und den Verfahrensanweisungen deiner Klinik konform gehen sowie dem persönlichen Standard deines Oberarztes.

Wer das alles auswendig im Kopf behalten will, so wie die letzten Universalmediziner in Zeiten der Industrialisierung, steht vor einem unlösbaren Problem. Diese Art Wissen zu speichern nennt man "just in case"-Wissen (JIC), also Wissen, das "nur für alle Fälle" auswendig verfügbar gehalten wird.

Und es gibt einfach zu viele Informationen, als dass man alles behalten könnte.

"Wissen heißt wissen, wo es geschrieben steht"

Im Gegensatz zum Studium musst du eigentlich nicht mehr so viel auswendig lernen, viel wichtiger ist der schnelle Zugriff auf korrekte Informationen.1

Diese Art des Wissens nennt man "just in time"-Wissen (JIT), also Wissen genau zur passenden Zeit.2

Die Suche nach Informationen kostet Zeit

Natürlich sind die Übergänge fließend. An einem Ende steht das, was dir immer sofort verfügbar ist. Also dein medizinisches Grundwissen und alles, was du seitdem gelernt und im Kopf behalten hast.

Am anderen Ende stehen alle verfügbaren Informationen der Welt, die nur eine Google-Suche entfernt sind.
Wenn du nur über diese beiden Quellen für Wissen verfügst, wird dich dein Alltag sicherlich frustrieren, da du nicht alles auswendig wissen kannst (JIC), und ständiges Suchen nach Information viel Zeit kostet (JIT). (Mehr Methoden um Zeit zu sparen findest du in meinem Artikel "Zeitmanagement für Ärzte")

Glücklicherweise gibt es auch etwas zwischen diesen beiden Extremen und im folgenden erkläre ich mein System dazu.

Woher bekommt man Wissen, wenn man es braucht?

  1. Gedächtnis: am schnellsten verfügbar, Genauigkeit schlecht bis mittel, nur mit viel Zeitaufwand aktiv zu befüllen
    fließender Übergang zu
  2. Notizbuch (Papier): in wenigen Sekunden verfügbar, Genauigkeit hoch bis sehr hoch, hier speichere ich Informationen, die ich täglich bis wöchentlich brauche
    fließender Übergang zu
  3. Notizbuch (elektronisch): Zugriff dauert länger, man muss suchen, Genauigkeit hoch bis sehr hoch, hier speichere ich Informationen, die ich wöchentlich bis monatlich brauche, oder wenn ich denke, dass ich sie irgendwann einmal brauchen könnte.
    Außerdem kommen hier Quellen rein, die zu lang für das andere Notizbuch sind.
  4. Gute medizinische Quellen: Zugriff in Minuten bis Stunden, Genauigkeit hoch bis sehr hoch, Amboss, UpToDate, Fachbücher, Leitlinien
  5. Wikipedia/Google: Zugriff in Minuten bis Stunden, Genauigkeit sehr niedrig bis sehr hoch.
    Der letzte Strohhalm, denn hier muss man jede Informationen zunächst auf Korrektheit prüfen, von GuteFrage bis obskurer Studie ist hier alles drin.
    Wenn ich davon ausgehe, diese Information irgendwann noch einmal zu benötigen, kommt sie sofort in mein elektronisches Notizbuch.

Eine Spezialquelle sind natürlich Kollegen, Oberärzte und die Pflege. Meist nur einen Anruf entfernt und damit schnell verfügbar, Genauigkeit sehr niedrig bis sehr hoch, sozusagen das Google des kleinen Mannes. 😉 Im Gegensatz zu Google kann diese Quelle aber auch mal nicht verfügbar oder genervt sein.

Nun einige Details zu den verschiedenen Möglichkeiten an Wissen zu gelangen.

1. Gedächtnis

a) Tief verankertes Wissen, aus dem Studium oder über die Jahre im Beruf erworben

b) täglich benötigte Informationen, die du dir automatisch irgendwann merkst (z. B. die medikamentöse Therapie einer einfachen Pneumonie beim Nierengesunden, Operationsschritte bei Cholezystektomie, Telefonnummern)

c) aktiv auswendig gelerntes Wissen, wie z. B. Notfallprotokolle und Reanimationsleitlinien. Nicht umsonst soll man dies mindestens jährlich trainieren, da die meisten Ärzte es nicht dauernd brauchen und das Wissen kaum aktiv halten (also JIC)

d) Bauchgefühl: Du schaust einen Patienten an und denkst dir: „Der hat was Komisches.”.

Dieses Bauchgefühl speist sich aus deiner ganzen Lebenserfahrung und allem medizinischen Wissen, was irgendwie in den Tiefen deines Gehirns schlummert.

Geh diesen Eingebungen nach und überprüfe, ob du Recht hattest. Gerade bei unselektiertem oder wenig selektiertem Patientengut (Hausarztpraxis bzw. Notaufnahme) ist es wichtig, dass du deinen Verdacht bestätigst oder widerlegst.

Nur so kann man das Bauchgefühl über die Zeit verbessern. 3

Lieber öfter mal über die Schulter schauen

Das Wissen, was du mit dir herumträgst, also dein medizinisches Grundgerüst, erlaubt es dir erst, Wissenslücken zu erkennen und zu stopfen. Eine "Just in time"-Beschaffung von Wissen setzt also einen gewissen "Just in case"-Vorrat an Wissen voraus.

Ein großes Problem ist das „unbekannte Unwissen” (im Englischen „unknown unknowns”), unsterblich gemacht durch Donald Rumsfeld.4

Man mag zunächst schmunzeln, aber hier geht es um ein wichtiges Konzept.
Ein "bekanntes Unwissen" (known unknowns) ist ein blinder Fleck. Du weißt, dass du nichts weißt. Beim Autofahren wird einem der Schulterblick eingetrichtert, um nichts zu übersehen.

In der Medizin könnte das bedeuten, dass du gewisse Befunde immer noch einmal jemand anderem zeigst, weil du weißt, dass du oft etwas übersiehst. Oder du gehst dem Grund nach und schaltest den blinden Fleck aus, indem du das Thema noch einmal gezielt nacharbeitest.

Bei "unbekanntem Unwissen" (unknown unknowns) übersiehst du einfach komplett, dass etwas nicht stimmt. Das Bauchgefühl kann nicht anschlagen, weil das Grundgerüst nicht gut steht.

Daher ist es so wichtig viele Normalbefunde zu sehen, damit du Abweichungen davon eher bemerkst.

EKG bei Tako-Tsubo-Kardiomyopathie

Hier stimmt was nicht[note]Von J. Heuser JHeuser - selbst abgeleitet/own recording, CC BY-SA 3.0, Link

Es ist für die meisten Ärzte nicht wichtig, aus diesem EKG sofort eine Tsako-Tsubo-Kardiomyopathie zu diagnostizieren. Aber man sollte sehen, dass das kein Normalbefund ist und es jemand anderem zeigen.

Um dieses breite Grundlagenwissen nicht zu verlieren, sollte man immer mal wieder einen Ausflug in die „Basics” wagen, ohne Druck etwas auswendig lernen zu müssen.

Einfach nur, um altes Wissen wieder zu aktivieren und vielleicht mit dem klinischen Alltag zu verbinden.

Was solltest du gezielt auswendig lernen?

Es gibt fast kein Faktenwissen, was du heutzutage noch auswendig lernen musst, außer dann, wenn du keinen Zugriff auf deine Notizbücher hast. Gerade bei manuellen Tätigkeiten (ZVK-Anlage, Liquorpunktion, Operation) oder wenn es schnell gehen muss (Reanimation), solltest du alle relevanten Informationen im Kopf haben. Es ist nicht verboten, dieses Wissen erst kurz vorher zu beschaffen oder zu aktivieren, wenn das möglich ist. Mit der Zeit bleiben die entscheidenden Schritte dann hängen.

Alles andere kommt in eines meiner Notizbücher.

2. Notizbuch (Papier)

Was habe ich hier drin?

Alles was ich (noch) nicht im Kopf habe und mehrmals am Tag brauche. Häufig benötigte Therapieschemata, Scores, praktische Grafiken, klein kopierte Verfahrensanweisungen.

Einige Beispiele aus meinem eigenen Büchlein:

Für meine Zwecke benötige ich kein Inhaltsverzeichnis und die Informationen kommen unsortiert in das Buch. Der Akt des Einklebens oder Abschreibens sorgt dafür, dass man sich später daran erinnert, was überhaupt im Büchlein ist.

Warum speichere ich das nicht auf dem Smartphone?

Der Zugriff auf ein Papierbuch geht schneller und außerdem finde ich es unauffälliger, als wenn man ständig mit dem Smartphone in der Hand herumläuft.

Aus meiner Sicht gilt das aktuell auch für die Suche nach Medikamenten. Hier bin ich mit einem Kitteltaschenbuch mit farbig markierten Seiten meist schneller, als ich mich durch eine App geklickt habe.

Für obskure Medikamente gewinnt die App oder das Internet und mit der Zeit wird die Handhabung vielleicht auch so gut, dass man komplett auf digital umsteigen kann. (Ein weiterer Vorteil am Papier ist auch, dass die Batterie nicht leer gehen kann …)

Ein kleiner Tipp: die mobile App von „Arzneimittel pocket” gibt es inzwischen kostenlos! (Android/iOS)

Was nehmen?

Moleskine, Leuchtturm1917 oder irgendein anderes Büchlein, was in die Kitteltasche passt. Ich finde eine Tasche im hinteren Einband sehr praktisch, um Papierschnipsel aufzubewahren, die vielleicht irgendwann mal eine eigene Seite haben sollen.

Da du nicht ständig ein neues Büchlein brauchst, lohnt sich die etwas teurere Variante, die meist stabiler ist und die Seiten nicht durchschreiben.

3. Notizbuch (elektronisch)

Was habe ich hier drin?

Gute Übersichtsartikel, Flowcharts, selten benutzte Scoring-Systeme und vieles mehr.

Evernote Beispiel mit verschiedenen getaggten Artikeln

So sieht mein Evernote aus

Ein Beispiel-Artikel aus meinem Evernote: Hypercalziämie.  Das brauche ich vielleicht alle paar Wochen einmal, aber doch so häufig, dass ich mich nicht immer wieder von neuem auf die Suche machen möchte.

Die Ausarbeitung von Amboss hat mir damals nicht zugesagt, die aus dem Herold auch nicht. Irgendwo bin ich dann auf einen Vortrag gestoßen, der das Thema (für mich) perfekt zusammenfasst.

Der kam sofort in mein elektronisches Notizbuch und beim nächsten Mal habe ich die Information sofort zur Hand (also einmal „just in time”-Suche und Filterung, ab da dann „just in case”).

Was nehmen? Evernote, OneNote oder irgendein anderes Tool, in das man aus verschiedenen Quellen Informationen speichern kann (Website, PDF, Foto, per Hand, per E-Mail etc.).

Außerdem sollte es über eine Suchfunktion verfügen und der Möglichkeit, den Notizen tags zu verpassen.5 Sonst hat man Schwierigkeiten, Bilder und PDFs wiederzufinden.

Ganz wichtig ist die automatische Synchronisation zwischen verschiedenen Geräten. Dann kannst du die Notizen in Ruhe auf einem größeren Bildschirm bearbeiten und sie finden trotzdem immer den Weg auf dein Smartphone.

So hast du die Informationen parat, wenn du sie brauchst.

4. Gute medizinische Quellen

Hier muss jeder selbst herausfinden, was ihm liegt.

Einige Beispiele sind Amboss, UpToDate und (aktualisierte) Fachbücher wie der Herold.

Außerdem natürlich Leitlinien und in gewissem Maße auch die Verfahrensanweisungen deiner Klinik, wenn es sie denn gibt.

Auf diese Quellen sollte man sich inhaltlich verlassen können, im Gegensatz zu…

5. Wikipedia/Google

Es wird ja immer mal wieder gesagt, dass die Fehlerrate von Wikipedia ungefähr ebenbürtig mit Fachpublikationen sei.

Nach aktuelleren Ergebnissen ist das falsch und die Fehlerrate sogar sehr hoch! 6

Deshalb solltest du immer alles auf Plausibilität prüfen. Manchmal braucht man auch nur eine Erinnerung und weiß sofort, dass die Informationen stimmen. In diesem Fall sind Wikipedia bzw. Google-Ergebnisse natürlich sehr praktisch.

Landest du mit deiner Suche bei Websites auf denen hauptsächlich medizinische Laien posten, wie Gutefrage oder GoFeminin, dann bist du auf dünnem Eis!

Von Bohnen zur ICD-10

Nun haben wir geklärt, wie du dein Wissen organisieren kannst.

Aber womit fängt man am besten an?

Hier kommt das Pareto-Prinzip ins Spiel. Vilfredo Pareto fand 1896 heraus, dass 80% des Grundbesitzes in Italien von 20% der Familien gehalten wurde. Außerdem bemerkte er, dass in seinem Garten 80% des Ertrages von 20% der Bohnen erbracht wurde.

Diese Regel lässt sich oft auf andere Bereiche übertragen, z. T. auch in der Verteilung 90%/10% oder sogar 95%/5%. Das liegt daran, dass sich viele Prozesse neben der Normalverteilung mit Exponentialverteilungen bzw. Potenzfunktionen beschreiben lassen, von denen die Pareto-Verteilung ein Spezialfall ist.

D. h. vieles im Leben verteilt sich so

Grafik der Verteilung der Körpergröße bei Männern und Frauen

Verteilung der Körpergröße bei Männern und Frauen (annähernd normalverteilt) Von IchBinEuerHeld, statista.org, SOEP - SOEP & statista.org, Copyrighted free use, Link

oder so

Grafik von Einwohnerzahlen deutscher Städte

Einwohnerzahlen deutscher Städte (annähernd Pareto-verteilt) Von Accountalive - Eigenes Werk, CC0, Link

Einige Beispiele zur Pareto-Verteilung:

  • Einkommen: den Top 10 % der reichsten Menschen gehört 85 % des Reichtums der Welt 7
  • Medikamente: 2,2 % der Versicherten verbrauchen 50 % des gesamten Arzneimittelbudgets 8
  • Sprachen (ein Extremfall): im Deutschen machen die 2327 häufigsten Wörter (das sind 0,026 % von ca. 9 Mio.) ganze 75 % der geschriebenen Sprache aus.910

Wie lässt sich das auf deinen Arbeitsalltag anwenden?

Einige wenige Diagnosen machen einen Großteil der Arbeit aus. Ob es nun genau 5 %, 10 % oder 20 % aller Diagnosen sind, ist nicht so wichtig.

Hier findest du eine Liste der häufigsten Diagnosen in deutschen Krankenhäusern. (bei der Auswahl dann von Top 10 auf Top 100 gehen)

Diese Top-Diagnosen solltest du für deine Fachrichtung und Umgebung herausfinden und sie wirklich verstehen.

Sorg dafür, dass dir die Behandlung mit möglichst wenig zeitfressendem Nachschlagen möglich ist! D. h. du solltest die Informationen im Kopf bzw. in deinen Notizbüchern haben.

Dieses Konzept lässt sich genau so auf die häufigsten Operationen, die häufigsten Leitsymptome in der Notaufnahme oder die häufigsten Interventionen anwenden.

Erstmal solltest du also die große Masse behandeln können, bevor du dich den Spezialfällen widmest.
Diese Spezialfälle machen dann, dem Pareto-Prinzip folgend, ca. 20 % nach Anzahl aus, werden aber 80 % deiner Zeit fressen.
Für diese Fälle sind dann die Quellen 3.-5. entscheidend (elektronisches Notizbuch, med. Fachliteratur und Onlinerecherche), in denen du schnell relevante Informationen finden solltest.

Was solltest du jetzt tun, um das System umzusetzen?

  1. Kauf dir ein Notizbuch (z. B. Moleskine oder Leuchtturm1917), wenn du noch keines hast. Fang an, es mit täglich benötigten Informationen zu füllen.
  2. Installiere dir Evernote oder OneNote auf dem Smartphone und PC/Laptop/Tablet.
    Nnimm dir vor, dort alle Informationen zu speichern, nach denen du länger suchen musstest oder wenn du eine richtig gute Quelle findest, die irgendwann einmal praktisch sein könnte.
  3. Überlege dir die Top 5 oder 10 Diagnosen/OPs/Interventionen deines Arbeitsalltags. Falls du sie nicht weißt, dann suche gezielt nach „Fachrichtung + häufige Diagnosen”. (Hier ein Beispiel für die Unfallchirurgie)
  4. Denke darüber nach, welche Informationen du zur Hand haben musst, um diese Diagnosen/OPs/Leitsymptome täglich optimal bearbeiten zu können.
  5. Befülle nach und nach deine Notizbücher damit.
  6. Entscheide welche Quelle du nutzen willst, um seltene Fragestellungen zu beanworten.

Wenn du ein anderes System benutzt, um dein Wissen zu verwalten, dann berichte mir gerne darüber!

Jedes System ist besser, als der Versuch alles im Kopf zu behalten.

Fußnoten

  1. Das Zitat oben stammt übrigens von Albert Einstein
  2. Die Begriffe „just in case” und „just in time” stammen eigentlich aus der Produktionswirtschaft. In der Lagerhaltung kann eine Firma entweder alle Produkte fertig und in großen Stückzahlen bereithalten und somit auch schnell ausliefern (just in case). Das kostet aber Miete und Instandhaltung für das Lager, und bei fehlender Nachfrage bleibt die Firma auf den Produkten sitzen. Das andere Extrem ist, wenn Produkte bei Bestellung erst hergestellt werden. (just in time) Die Lagerhaltung ist dann (theoretisch) null, es kann aber leichter zu Problemen in der Lieferkette kommen, wenn z. B. Bauteile fehlen. Die meisten Firmen bewegen sich irgendwo dazwischen.
  3. Man sollte also auf seinen Bauch hören (System 1, schnell, intuitiv), aber immer mit dem Kopf nachprüfen (System 2 langsam, logisch). mehr Informationen zu System 1 und 2
  4. Pressekonferenz mit Donald Rumsfeld (34 Sekunden) und Wikipedia-Artikel zu "unknown unknowns"
  5. d.h. Verschlagwortung muss möglich sein.
  6. Don't Trust Wikipedia When It Comes to Your Health, Study Says bei Time Online
  7. Quelle
  8. Quelle
  9. Quelle
  10. Wenn man anhand solcher Wortlisten lernt, kommt man in einer neuen Sprache sehr schnell auf einen nutzbaren Wortschatz!
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